Dask Sigortası Talep Formu

Kişisel Bilgiler

Adınız Soyadınız (*)
:

Sigortalı Yere İlişkin Bilgiler

İl
:
İlçe
:
Semt/Mahalle
:
Cadde
:
Site Apt. Adı
:
Sokak
:
Daire Kapı No
:
Kapı No
:
Kat No
:
Beldesi
:
Pafta
:
Ada
:
Sayfa No
:
Parsel
:
Daire m2'si
:
Bina Kaç Katlı
:
Hasar Durumu
:
İnşaat Yılı
:
Daire Kullanım Şekli
:
Bina Yapı Tarzı
:

Sigortalı Bilgileri

Adı Soyadı
:
T.C. Kimlik No
:
Vergi No
:
Telefon No
:
GSM No
:
E-Posta Adresi
:
İl
:
İlçe
:
Semt/Mahalle
:
Cadde
:
Sokak
:
Bina Kapı No
:
Site Apartman Adı
:
Daire Kapı No
:
Kat No
:

Sigorta Ettiren Bilgileri

Sıfatı
:
Vergi No
:
E-Posta Adresi
:

Yürürlükteki Poliçe Bilgileri

Poliçe No
:
Poliçe Yenileme No
:
Başlangıç Tarihi
:
Bitiş Tarihi
:
Sigorta Şirketi
: